[Histomorphologic, histomorphometric and nonlinear optical microscopy approach to differentiate skin lesions of patients with tuberculoid leprosy and sarcoidosis].

Background: More than 200,000 new cases of leprosy are detected, annually, around the world. Brazil is the second country in highest incidence, behind only India. Even in endemic places like Brazil, the diagnosis of leprosy can be very challenging, since in some regions there is an average delay of two years for it. With the progressive increase in migratory flows, non-endemic countries may also meet this challenge. Besides, not uncommonly, physicians have difficulty distinguishing tuberculoid form of leprosy (TL) from sarcoidosis' cutaneous manifestation. The latter is multisystemic and also manifests as a chronic granulomatous inflammation. Classically, the histopathology of TL is characterized by granulomas surrounded by evident lymphocytic rim, whereas that of sarcoidosis by naked granulomas, i.e., surrounded by rare lymphocytes. However, such findings are not always present in daily practice, which makes these two diseases often clinically and histopathologically similar. The present work aimed, therefore, investigate criteria that aid in their distinction, either through standard optical microscopy or through newer tools such as second harmonic generation - SHG (non-linear optical microscopy). Material and Methods: Skin biopsies from 33 patients with TL and 24 with sarcoidosis were reviewed in hematoxylin and eosin (H&E) and silver (Gomori technique) staining. Two distinct observers blindly evaluated twenty-four histomorphological findings on H&E staining, in order to verify if any of them had significant predictive diagnosis value to TL or sarcoidosis. The specimens stained by silver were photographed and evaluated through the morphometry of the virtual cycloids in order to estimate the predictive diagnosis value of the mean density of the reticulin fibers. From the H&E stained specimens, the SHG images were obtained and collagen features of density and texture were analyzed. Results: Nine of the 24 histomorphological characteristics analyzed presented significant predictive value for the diagnosis of HT or sarcoidosis. The mean density of reticulin fibers was significantly higher in sarcoidosis than in HT. However, using logistic regression, this variable did not discriminate the two diseases. Among the four characteristics evaluated in SHG images (optical density, entropy, contrast and second angular momentum), only contrast was useful, revealing significant predictive diagnosis value, being higher in sarcoidosis. Conclusions: Histomorphologic, histomorphometric, or SHG imaging may be insufficient to differentiate HT from sarcoidosis, if evaluated alone. However, when combined, they can become very useful tools in this endeavor. Our results reinforce the importance of morphometry for a more objective histological analysis of the diseases, and open the doors for the study of cutaneous collagen in the granulomatous disorders.

Introdução: Mais de 200.000 casos novos de hanseníase são detectados anualmente em todo o mundo. O Brasil é o segundo país com maior incidência, perdendo apenas para a Índia. Mesmo em locais endêmicos como o Brasil, o diagnóstico da hanseníase pode ser deveras desafiador, haja vista algumas regiões apresentarem um atraso médio de dois anos para que ele seja definido. Com o aumento progressivo dos fluxos migratórios, países não endêmicos também poderão enfretar esse desafio. Outrossim, os médicos comumente têm dificuldade em diferenciar a forma tuberculoide da hanseníase (HT) da manifestação cutânea da sarcoidose, doença esta multissistêmica e também de padrão inflamatório crônico granulomatoso. Classicamente, a histopatologia da HT é caracterizada por granulomas envoltos por rica orla linfocitária, enquanto a da sarcoidose por granulomas nus, ou seja, envoltos por raros linfócitos. Todavia, fato é que tais achados não estão sempre presentes na prática diária, o que torna essas duas doenças, muitas vezes, clínica- e histopatologicamente semelhantes. Neste trabalho, foram pesquisados critérios adicionais de auxílio à distinção destas doenças, seja por meio da microscopia óptica de luz, seja por ferramentas mais novas, como a geração de segundo harmônico - SHG (microscopia óptica não linear). Material e Métodos: Biopsias de pele de 33 pacientes com HT e 24 com sarcoidose foram revisadas, retrospectivamente, sob colorações de rotina - hematoxilina e eosina (H&E) e pela prata (técnica Gomori). Foram avaliados, de forma cega, 24 achados histomorfológicos (dentre eles, o tipo de granuloma, tipo de distribuição granulomatosa; presença de estruturas como Corpos de Schaumann, corpos asteroides, corpos de Hamazaki Wesenberg, células gigantes de Langhans, plasmócitos; presença de fibrose, necrose fibrinoide, necrose caseosa) à coloração pela H&E, por dois observadores distintos, com o intuito de verificar se algum desses achados mostraria valor diagnóstico preditivo significante para HT ou sarcoidose. Os espécimes corados pela prata foram fotografados e avaliados pela morfometria dos cicloides virtuais, com o objetivo de estimar o valor preditivo diagnóstico da densidade média das fibras reticulínicas nos granulomas. A partir das lâminas coradas pela H&E, as imagens do SHG foram obtidas e os dados da avaliação da densidade e textura do colágeno foram analisados. Resultados: Nove das 24 características histomorfológicas analisadas apresentaram valor preditivo significativo para o diagnóstico da HT (granuloma tuberculoide, distribuição peri-neural e peri-anexial, granulomas nos limites do glomérulo sudoríparo substituindo o nervo da região) ou sarcoidose (fibrose, distribuição dos granulomas de modo consecutivo, plasmócitos, elevado número de células gigantes de Langhans convencionais, elevado número de células gigantes bizarras, granulomas junto a resto de nervo). A média da densidade das fibras retinulínicas foi significativamente maior na sarcoidose do que na HT pelo teste de Mann-Whitney. No entanto, ao utilizarmos o método estatístico da regressão logística, essa variável não discriminou as duas doenças. Entre os quatro parâmetros avaliados nas imagens de SHG (densidade óptica, entropia, contraste e segundo momento angular), apenas o contraste demonstrou significância estatística, sendo maior na sarcoidose. Conclusões: as características hitomorfológicas, histomorfométricas, ou a análise de imagem pelo SHG podem ser insuficientes para diferenciar a HT da sarcoidose, se avaliadas isoladamente. Mas, quando combinadas, podem se tornar ferramentas muito úteis nesse intento. Os resultados desse trabalho reforçam a importância da morfometria para uma análise histológica mais objetiva das doenças, e abrem as portas para o estudo do colágeno cutâneo nas afecções granulomatosas.